各县（区）医疗保障局、卫生健康局：
为深化医疗保障制度改革，加强中医药服务价格管理，强化医保基金监管。现将《宿迁市医保支持中医药传承创新发展实施方案》印发给你们，请遵照执行。
宿迁市医疗保障局
宿迁市卫生健康委
2022年12月7日
宿迁市医保支持中医药传承创新发展实施方案
为贯彻落实《江苏省医疗保障局 江苏省中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》（苏医保发〔2022〕36号）、中共宿迁市委 宿迁市人民政府印发《关于促进中医药传承创新发展实施方案的通知》（宿发〔2022〕16号）等文件精神，结合我市实际，制定本方案。
一、总体要求
深入推进医保支付方式改革，贯彻落实中医药目录管理相关要求，加强中医药服务价格管理，强化医保基金监管。深化医疗保障制度改革，强化系统集成，发挥制度杠杆作用，促进医疗资源合理配置，多措并举支持和促进中医药传承创新发展。
二、重点任务
（一）及时将符合条件的中医医药机构纳入定点管理
1.及时将符合条件的中医（含中西医结合、少数民族医，下同）医疗机构、中医零售药店等纳入医保定点管理。
2.及时将符合条件的提供中医药服务的基层医疗机构、康复医院、安宁疗护中心、护理院和养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理。
3.及时将符合条件的定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算范围。
4.将依托中医医疗机构开设的互联网医院提供的“互联网+”中医药服务纳入医保基金支付范围。
（二）及时更新并执行全省统一的中医药医保目录
5.积极向省医疗保障局推荐，争取将我市符合规定的中医药服务项目按程序纳入医保支付范围。执行省医疗保障局将符合规定的中医医院制剂在规定的定点医疗机构范围内调剂使用，并纳入医保支付的相关政策。
6.加强监测纳入“双通道”管理的中成药，将医疗机构配备使用情况，列为监测评估范围。
7.按照省医疗保障部门要求，及时将在重大疫情中，应对突发公共卫生时间诊疗中的中成药、中药饮片及专用方剂临时纳入医保基金支付范围。
8.将我市中药饮片乙类药品自付比例调整为5%，中药饮片配方颗粒乙类药品自付比例调整为10%；中医类诊疗项目乙类自付比例调整为5%，鼓励合理使用中医中药，降低参保人员医药费用负担。
（三）推进符合中医特色的支付方式改革
9.引导中医医院创建重点专科学科建设，对中医医院发生的对应国家级、省级和市级重点专科（学科）住院核心病种分值调节系数分别提高10、5、2个百分点。降低中医医院住院起付线20%。
10.开展门诊支付方式改革，探索慢性病按人头包干付费，提高门诊中医优势病种调节系数，推进医疗机构合理使用中医药。
11.加快推进我市中医优势病种遴选进程，将其纳入按病种分值目录，适当提高病种分值，实施动态调整。以宿迁市中医院为试点，探索中西医同病同效同价。
12.对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，根据实际情况适时调整支付标准。
13.逐步完善家庭医生签约服务包内涵，将适宜在基层医疗机构开展的中医药服务项目纳入家庭医生签约内容，实现统一赋码。
14.支持定点中医医疗机构按规定开展“互联网+”中医药服务，实现线上、线下医疗服务同等支付政策。开通医保移动支付功能，实现参保人员“互联网+”中医药服务费网上支付。
（四）加强中医药服务价格管理
15.健全中医服务价格项目管理机制。加快中医诊疗创新技术进入临床应用，做好新增价格项目申报服务工作。健全医疗服务价格动态调整机制，分批、分类调整中医医疗服务价格，优先调整技术水平和传承价值高、疗效确切、优势明显的适宜技术的中医服务项目，合理拉开技术等级差价。开展中医类市管项目医疗服务价格动态调整，推动中医与西医医疗服务价值趋同，部分中医项目实行与西医同类项目同质同效同价。进一步提高中医外治、中医骨伤、中医肛肠、中医特殊疗法项目价格，拟平均增幅30%左右。对中医进一步放开市场竞争比较充分，个性化需求较强的中医医疗服务项目价格。
16.医疗机构执行现行国家规定的中药饮片25%加成政策。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门的定性为准。公立医疗机构无法提供中药饮片实际采购票据的，可参照本地区社会药店购进价格作为监管依据。医疗机构炮制使用的中药饮片、配置的中药制剂实行自主定价。
（五）切实加强医保基金使用监督管理
17.根据定点中医药医疗机构诊疗特点，制定行之有效的稽核监管制度，防范虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目等违规违法行为。
18.医疗保障部门要通过开展专项行动、日常检查、智能监控等手段，加强对中医药机构的监督检查，压实中医药机构基金使用主体责任，规范中医药诊疗行为。
三、工作要求
（一）提升政治站位。要充分认识医保支持中医药传承创新发展的重要意义，坚持以人民为中心的发展理念，聚焦突出问题和关键环节，稳妥推进中医药服务医保支付方式等系列改革，确保政策落地见效。
（二）加强组织领导。市县（区）医疗保障、中医药管理部门要切实加强组织领导，落实工作责任，认真组织实施，共同推进我市医保支持中医药传承创新发展的政策落实。
（三）强化联合联动。加强医疗保障、公安、中医药、市场监管等部门相互配合、信息共享力度。进一步完善协同监管的联席会议制度，定期开展联合检查、结果协同运用，形成监管合力。加快推进行刑衔接、纪委监委再监督等措施，依法严厉查处违法违规违纪行为。
